parece ser que por fin y después de sudor y lagrimas la sociedad española de ginecolog?a y obstetricia(SEGO) ha reconocido la necesidad de actualizar los cuidados al parto normal.
Ya era hora!pq todos los paises van 20 años más adelantados que espa?a!
Chicas, no hay necesidad de enema, episiotomía ,rotura de bolsa ni de estar tumbada!
RECOMENDACIONES SOBRE LA ASISTENCIA AL PARTO
(Sustituyen al Protocolo de Asistencia al Parto Normal publicado en
2003)
INTRODUCCION
Durante los últimos tiempos se está produciendo en nuestro país un cambio conceptual, tanto en la asistencia obstútrica en general c**o en la asistencia al proceso del parto en particular. Este cambio tiene c**o eje fundamental que la gestante sea el centro de la asistencia recibida.
La Sociedad Española de Ginecolog?a y Obstetricia (SEGO) considera que el nacimiento de un niño sano no es, aunque lo parezca, un hecho casual. Es el resultado de un sinfin de cuidados y atenciones prodigados con generosidad y profesionalidad. Igualmente considera que la atenci?n al parto debe basarse en los principios de humanizaci?n, control fetal y alivio del dolor. Por ello, estima que los protocolos para la asistencia durante la dilataci?n y el expulsivo, tienen que primar la seguridad y la salud tanto de la madre c**o del recién nacido. El objetivo final es asegurar, durante todo el proceso del parto, tanto el bienestar de la madre c**o el del recién nacido.
Es indudable que durante los últimos 30 años, la atenci?n hospitalaria del parto ha hecho que el nacimiento sea un proceso bastante seguro y eficaz. Sin embargo, los ginec?logos somos conscientes que la tecnología, a veces necesaria para controlar el proceso del parto conduce, parad?jicamente, a una p?rdida de intimidad durante el mismo creando una atmásfera y un escenario totalmente mejorables. Por ello desde la SEGO se está haciendo un esfuerzo por intentar humanizar el parto y con el fin de canalizar y dar respuesta, por un lado, a la demanda social actualmente existente y, por el otro, asegurar la salud materno-fetal es por lo que desde la Secci?n de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecolog?a y Obstetricia (SEGO), queremos emitir estas recomendaciones sobre la atenci?n al parto.
La mayor parte de las recomendaciones que aquí se plasman, ya están rese?adas en anteriores documentos emitidos por la SEGO. Destacar entre ellos el Protocolo de Atenci?n al Parto (2003), el Procedimiento sobre la Episiotomía (2004) o las Recomendaciones para la Organizaci?n de un
Servicio de Obstetricia y Ginecolog?a (2005).
DEFINICIONES
Parto normal
Trabajo de parto de una gestante sin factores de riesgo durante la
gestaci?n, que se inicia de forma espontúnea entre la 37?-42ª semana y
que tras una evoluci?n fisiológica de la dilataci?n y el parto, termina
con el nacimiento de un recién nacido normal que se adapta de forma
adecuada a la vida extrauterina. El alumbramiento y el puerperio inmediato
deben, igualmente, evolucionar de forma fisiológica.
El parto normal, es el único tipo de parto que es susceptible de ser
atendido con el máximo respeto a la fisiolog?a del mismo. Realizando, por
tanto, el menor número posible de procedimientos activos, pero sin olvidar
que c**o cualquier trabajo de parto, obliga a una vigilancia exhaustiva del
estado materno y fetal.
Parto no intervenido
Trabajo de parto que por reunir las caracter?sticas descritas en la
definici?n de parto normal, es asistido sin la utilizaci?n de
procedimientos terap?uticos que alteren la fisiolog?a del mismo. En la
asistencia al parto no intervenido es igualmente fundamental la labor de
vigilancia del estado materno-fetal así c**o la asistencia psicológica a
la parturienta y a su familia, por parte del personal asistencial (matrona
y auxiliar de enfermer?a).
OBJETIVOS
Favorecer el proceso del parto con el mínimo intervencionismonecesario para garantizar la seguridad materna y fetal, sin renunciar a las
posibilidades de control y rapidez de actuaci?n que se ofrecen en la
atenci?n hospitalaria del parto. La atenci?n al parto se debe realizar
bajo el concepto general de que el nacimiento es un proceso fisiológico,
en el que sólo se debe intervenir para corregir desviaciones de la
normalidad.
Ofrecer cuidados individualizados basados en las necesidades de la
mujer, respetando sus decisiones, siempre que no comprometan la
seguridad y el bienestar de la madre y del feto/reci?n nacido o conlleven una
disminuci?n inaceptable de las medidas de asepsia.
Favorecer un clima de confianza, seguridad e intimidad, respetando
a privacidad, dignidad y confidencialidad de las mujeres.
Considerar el parto c**o un acontecimiento singular y único en el
devenir de una mujer y en la relaci?n de una pareja.
Que la gestante se sienta protagonista y responsable del parto y de
la toma de decisiones en el mismo.
NECESIDADES
Habilitaci?n de espacios adecuados para la atenci?n del proceso de
parto. Las salas de dilataci?n deben ser individuales, de tal forma que
permitan a la parturienta estar acompañada por su pareja o persona de
elección y mantener la intimidad del momento.
Disponer de medios adecuados para ofrecer una atenci?n
individualizada durante el parto.
Asegurar, durante todo el proceso del parto, tanto el bienestar de
la madre, c**o del feto y del recién nacido.
Disponibilidad en un ?rea próxima, de un espacio que permita la
atenci?n en caso de complicaciones (quir?fano o paritorio en el que se
pueda realizar una intervenci?n quir?rgica).
CONDICIONES
1. Consentimiento informado. Es muy importante que la gestante entienda
y acepte la oferta que le ofrece el centro elegido para el parto. Por este
motivo es esencial que el equipo obstútrico informe y explique, en un
lenguaje comprensible, los procedimientos que se realizan durante el parto.
Para algunas intervenciones espec?ficas, puede ser necesario además
obtener un consentimiento firmado por la gestante.
2. En cada centro se debe decidir de Quién es la responsabilidad del
parto no intervenido. Si es del médico o si es responsabilidad exclusiva
de la matrona que lo está asistiendo, no interviniendo en este caso el
m?dico hasta que la matrona considere que el proceso se está desviando de
la normalidad.
3. En cualquier momento, si se presenta alguna desviaci?n de la
normalidad, el equipo que atiende el parto podrá, tras informar a la
gestante, aplicar el tratamiento que considere necesario.
4. La responsabilidad y la toma de decisiones asistenciales a partir del
ingreso, corresponden única y exclusivamente a los profesionales del
centro donde se atiende el parto. Ning?n otro profesional, aunque haya
intervenido en la atenci?n de la embarazada, tendré capacidad de
decisi?n.
GUIA DE ASISTENCIA AL PERIODO DE DILATACION
En general se intentaré evitar el ingreso de aquellas gestantes que no
cumplan los criterios para considerar que están en fase activa parto
(din?mica uterina regular, borramiento cervical >50% y una dilataci?n de
3-4 cms.)
Al ingreso se realizar? la valoración clúnica y obstútrica habitual:
Evaluaci?n del riesgo
Toma de constantes
Exploración vaginal
Comprobaci?n del estado fetal con monitorizaci?n
cardiotocogr?fica. Si el patr?n es reactivo, suele ser suficiente con un
registro de 30 minutos aproximadamente.
Verificar las anal?ticas previas y realizar, si fuera preciso, los
estudios necesarios (grupo y Rh, serolog?as, pruebas de coagulaci?n,
etc?)
Valorar las necesidades de la mujer:
La paciente podrá estar acompañada en todo momento por la persona
que ella elija. La presencia de otros profesionales que hayan podido
intervenir en el control de la gestante antes del parto y que sean ajenos
al centro, dependerá de la posibilidades estructurales de cada unidad.
Se debe facilitar a la parturienta la adopción de la posici?n
(sentada, acostada, deambulando, etc?) que le reporte un mayor confort.
Enema opcional (a solicitud de la mujer o por necesidad).
No restringir la ingesta de líquidos (agua, te, zumo,?) durante
el trabajo de parto, sobre todo en procesos prolongados. Se deben evitar
los l?cteos y los alimentos s?lidos. Se puede permitir que las mujeres
con trabajos de parto que progresan normalmente, ingieran comidas livianas
si lo necesitan.
Favorecer la micci?n espontúnea. El sondaje vesical sólo se
practicar? si fuera necesario.
Permitir a la gestante el uso de ropa personal e interior, así c**o
objetos personales, música, etc,...
Control del dolor:
Informar a la gestante de los medios que el centro dispone para el
alivio del dolor. La analgesia de elección es la epidural, a la menor
dosis posible que permita el control del dolor, con el fin de producir el
m?nimo bloqueo motor y permitir que la parturienta deambule o adopte
aquella postura que le aporte un mayor confort.
Si la parturienta desea analgesia epidural, la monitorizaci?n fetal
debe ser continua.
En caso de parto no intervenido, facilitar apoyo psicológico y si
se dispone, medidas f?sicas coadyuvantes.
Valorar la canalizaci?n de una vaa intravenosa:
No hay datos para poder evaluar la eficacia de tener canalizada una
v?a intravenosa durante el parto. La prudencia aconseja tener una vaa
cogida y heparinizada por si más adelante fuera preciso el tratamiento
intravenoso. Sin embargo, en las gestantes que deseen un parto no
intervenido y no exista riesgo de hemorragia posparto, podría obviarse la
canalizaci?n de una vaa venosa.
La mujer ha de saber que en caso de necesidad y según los
protocolos, en determinadas circunstancias será necesario administrar
algunos medicamentos (oxitúcicos, ergotúnicos) o realizar profilaxis
antibi?tica (rotura prematura de membranas, portadora de estreptococo
agalactiae, fiebre intraparto, ?), pero siempre será informada
previamente de la conveniencia de dicha aplicaci?n.
Toma de constantes (tensi?n arterial, pulso y temperatura) cada 2
horas.
Control fetal:
En los partos no intervenidos, si el patr?n es reactivo, se puede
realizar motorizaci?n cardiotocogr?fica continua, en periodos de 20
minutos cada hora o se puede realizar auscultaci?n fetal intermitente cada
15 minutos, durante 60 segundos después de una contracci?n. El control
clúnico mediante auscultaci?n intermitente, sólo es admisible si se
dispone de una matrona por parto. Se deber? realizar monitorizaci?n
continua en aquellos casos en que aparezcan datos de alarma (alteraci?n de
la FCF, anomal?as de la din?mica uterina, líquido te?ido, fiebre
intraparto, etc?) o la situaci?n clúnica así lo aconseje (analgesia
epidural, estimulaci?n con oxitocina, etc?).
En los partos intervenidos se realizar? monitorizaci?n fetal
continua.
Ante variaciones de la FCF que se alejen de los patrones
considerados normales y que supongan una situaci?n de riesgo de p?rdida
del bienestar fetal, se recomienda si las condiciones lo permiten, la
realizaci?n de otros estudios que nos aporten más información sobre el
estado fetal.
Valoración de la progresi?n del parto y registro del mismo de forma
adecuada en el partograma.
Desde el momento en que se considere que la mujer está de parto, se
recomienda emplear un partograma para registrar los datos obtenidos durante
la evoluci?n del parto así c**o todas las incidencias, indicaciones y
tratamientos realizados.
Tactos vaginales:
El número de tactos ha de ser el mínimo que permita valorar con
seguridad la evoluci?n del parto. Suele ser suficiente un tacto cada 2-4
horas o antes si el equipo obstútrico lo cree conveniente.
Se practicar? tambiénun tacto vaginal tras la amniorrexis, antes
de la administraci?n de analgesia epidural, tras la aparici?n de un
registro cardiotocogr?fico patológico sin causa aparente o cuando la
paciente presente deseos de realizar pujos.
Din?mica uterina. Se considera din?mica uterina eficaz aquella que
permite la progresi?n del parto sin efectos adversos para la madre o el
feto. En ocasiones puede existir una actividad uterina "adecuada" sin que
exista progresi?n del parto. En aquellos casos en que la auscultaci?n se
realice de forma intermitente, la valoración de la din?mica podrá ser
manual y/o mediante registro externo. Durante la fase de dilataci?n se
considera normal la presencia de 3-5 contracciones uterinas cada 10
minutos. La intensidad de la misma var?a con las diferentes fases del
parto.
No se debe realizar amniotomía de rutina. Se practicar? en el caso que
la dilataci?n no progrese adecuadamente o en aquellas situaciones que
precisen de la amniorrexis (presencia de líquido te?ido, necesidad de
acceso al feto para la monitorizaci?n interna o para realizar un pH?).
El empleo de la oxitocina se limitar? a los casos de necesidad. No se
considera necesaria si el progreso del parto es el adecuado. Su uso va
ligado directamente a la obtenci?n de una din?mica adecuada al momento
del parto. Si se emplea oxitocina, la monitorizaci?n del parto deber?
realizarse de forma continua.
Es importante proporcionar un soporte emocional adecuado:
Identificar e intentar eliminar las causas de miedo y ansiedad.
Favorecer un clima de confianza y respeto a la intimidad de la mujer
durante la evoluci?n del parto, rodeando esta etapa de una atmásfera
grata y tranquilizadora.
Ser sensible a las necesidades culturales y a las expectativas de
las parturientas y su familia.
Transmitir a la gestante y familiares más cercanos, de forma
comprensible, completa y concisa, la información disponible sobre el
estado actual del parto, dándoles el apoyo humano que este momento
requiere, para que conociendo la realidad de los hechos puedan
tranquilizarse.
Mantener un estado satisfactorio de higiene y confort mediante una
cómoda posici?n, masaje corporal, lavado perineal, no necesidad de
rasurado, cambio de s?banas, empapador, etc?; haciendo partúcipe al
acompañante de su colaboración en dicha actividad.
GUIA DE ASISTENCIA AL PERIODO EXPULSIVO
El equipo obstútrico mantendré preferentemente una conducta expectante
durante el expulsivo, siempre que las condiciones de salud maternas y
fetales lo permitan.
Si las condiciones del parto lo permiten, la mujer podrá estar
acompañada por la persona que desee. Si fuera necesario realizar un parto
instrumental o una cesárea, la presencia del acompañante dentro de la
sala de partos será discrecional y dependerá del personal asistencial que
estú atendiendo el parto.
El manejo más fisiológico del expulsivo debería ser el de esperar a
que la mujer sienta ganas de empujar. Si los pujos son efectivos, se
dejar? que los haga de la forma que ella desee para su comodidad,
facilitando en el momento del expulsivo, la visualizaci?n del perin? para
protegerlo adecuadamente.
En funci?n de las disponibilidades de cada centro, valorar la
posibilidad de dar a luz en el paritorio o si la mujer lo desea, en la
silla de partos o en la cama. Dar opción a que la mujer adopte la
posici?n que desee durante el expulsivo, siempre que se respeten los
principios de calidad asistencial y control del estado fetal.
En este periodo, el riesgo de acidosis fetal es más elevado, por ello
es recomendable realizar una monitorizaci?n continua de la frecuencia
cardiaca fetal. Si se realiza una auscultaci?n intermitente, se haré cada
2-3 contracciones ? cada 5 minutos, durante 60 segundos después de una
contracci?n.
Al igual que durante la dilataci?n, no se debe restringir la
posibilidad de ingesta de líquidos y se debe informar a la mujer en todo
momento de forma veraz y adecuada a sus conocimientos sobre la evoluci?n
del parto. Hay que favorecer la micci?n espontúnea. Si la parturienta no
orina o no lo ha hecho en cantidad adecuada, se practicar? un sondaje
vesical.
Se debe valorar durante el expulsivo, no sólo su duraci?n, sino
tambiénsu progreso. En ausencia de compromiso fetal, si la din?mica
uterina es adecuada, la colaboración de la madre es buena y no existen
problemas maternos que lo contraindiquen, se acepta c**o duraci?n normal
hasta 2 horas en nul?paras y hasta una hora en multúparas, siempre que
exista un progreso continuo en el descenso de la presentaci?n. En caso de
anestesia regional, los l?mites se establecen en tres y dos horas para
nul?paras y multúparas respectivamente.
La falta de progreso y detenci?n del descenso implican mal pron?stico,
por lo
que en estos casos deberemos extremar la vigilancia fetal y
replantearnos la
actuaci?n obstútrica.
No se realizar? rasurado del perin? de forma rutinaria, quedando
limitado a aquellos casos en que sea necesaria practicar una episiotomía.
El rasurado se haré tan sólo en la zona mínima necesaria.
La práctica de la episiotomía ha de ser restrictiva, limitada
únicamente a los casos en que a criterio de quien asiste el parto, se
considere necesaria.
La expulsi?n de la cabeza fetal se haré de la forma más lenta y
controlada posible.
La presi?n sobre el fondo uterino, podrá ser utilizada sólo con
la intenci?n de ayudar al desprendimiento de la cabeza, pero en ningún
caso para facilitar el descenso de la presentaci?n. La cl?sica maniobra
de Kristeller está contraindicada.
Es importante realizar una adecuada protecci?n del perin? para
minimizar el riesgo de desgarros.
Para facilitar la distensi?n perineal y el desprendimiento de la
cabeza fetal se pueden usar compresas calientes o sustancias lubricantes.
Se debe evitar el masaje continuo de vulva y perin?.
Se deben practicar el menor número posible de tactos vaginales.
Tanto sea un parto no intervenido c**o un parto instrumental se deben
adoptar las míximas medidas de limpieza y asepsia durante el expulsivo:
Parto no intervenido:
Seg?n la posici?n de la parturienta, se usar?n paños estériles
con la frecuencia adecuada para mantener el espacio asistencial lo más
limpio posible.
La sutura de una episiotomía o desgarro de perin? se considera un
procedimiento quir?rgico, por lo que se deben aplicar las normas
habituales de asepsia.
Parto instrumental: al ser un procedimiento quir?rgico, se deben
respetar las normas habituales de asepsia.
Si fuera posible, esperar hasta que el cord?n deje de latir antes de
seccionarlo.
Con respecto al recién nacido:
No se separar? al recién nacido de la madre, excepto que sea
imprescindible. La atenci?n inicial del recién nacido se ha de hacer,
siempre que sea posible, en la propia sala de partos y en presencia de los
padres.
Si se precisaran de maniobras de reanimaci?n más profundas, a
criterio del equipo que atienda al recién nacido, éstas se realizar?n en
una ?rea más adecuada para tal fin.
Proceder, si fuera preciso, a recoger sangre del cord?n umbilical
(grupo y Rh, donación de sangre de cord?n, etc?). Es recomendable en
todos los partos la realizaci?n de un pH de cord?n.
Valoración del test de Apgar.
Tras comprobar la adecuada adaptaci?n del beb?, si la mujer lo
desea, se colocar? al recién nacido sobre su abdomen, piel con piel con
su madre y cubierto con un paño seco y caliente. En este caso, se puede
demorar hasta el final su identificaci?n, así c**o la profilaxis ocular y
la administraci?n de vitamina K.
Facilitar el inicio de la lactancia materna lo antes posible,
siempre que no haya contraindicaci?n para la misma.
Ofrecer al padre la posibilidad de tener al recién nacido en sus
brazos.
